menu

旅行介助サポーターを見つけたい


トラベラー・旅の困難を乗り越えるヒアリングフォーム②


障がい、持病、旅道具について
(旅に出かけるごとに毎回記載してください)

Step 2.

お名前必須 
メールアドレス必須 


Q22 障害のジャンルや当てはまる項目をお知らせください。
肢体不自由:
歩行困難:
車いす利用:
視覚障害:
聴覚障害:
内部障害:病名など
その他:

Q23 介護保険の介護度、もしくは、身体障害者手帳に書かれている種類と級数を教えてください。
障害者手帳:何種  何級
介護保険:介護度 要支援  要介護

Q24 体重: kg( 日計測)

Q25 入れ歯の使用:
※有りの場合は場所をお知らせください。

Q26 持病に関して
現在治療中の病気がありましたら、お知らせください。
有の場合、闘病の名称

Q27 旅に持参する車いすについて

前・後・横からの写真を添付して送ってください。
※写真枚数が多い場合はサイズを縮小して添付してください。

①写真:前から
②写真:後から
③写真:横から


一番出っ張っている部分まで測定。

縦:ハンドグリップからフッドレストまで

横:両タイヤ中心の出っ張っている部分まで


メーカー名  製品名  品番号
ガススプリングの使用:
折りたたみ:
車いすの大きさ(広げた状態):縦 cm 横 cm 高さ cm
車いす自体の重さ: kg

Q28 車いすの操作について 建物(ホテル)の中や街歩きする。

Q29 自分の使っている車いすのメーカー、重さ、材質など詳細説明について

あなたができること、できにくいことを教えてください。

Q30 あなたは、歩行できますか?

Q31 階段昇降について

Q32 着席について

Q33 ふだんの外出について

Q34 ふだんの食事について

一部介助の場合の具体的な介助方法 ex: 皿を近くに寄せてもらう。

Q35 食事制限は必要ですか?
ある場合は、具体的に教えてください。

Q36 アレルギー
ある場合は、具体的に教えてください。

Q37 薬の服用
有の場合

具体的な介助方法は? ex:袋を開けて皿にのせる、など。
介助のある場合は服薬時刻は?

Q38 その他、食べ物の好み、嫌いなものなどあればおしえてください。

Q39 日常生活でトイレへの移動は?

具体的な介助方法は?

Q40 排泄の際に、立位はできますか?

Q41 排泄の際に、座位はできますか?

Q42 排泄時に、日常利用しているものについてお尋ねします。
紙おむつの使用 )
紙リハビリパンツの使用 )
尿とりパットの使用 )

Q43 ふだんの生活において、入浴は具体的にどのようにしていますか?

Q44 ふだん、入浴する場所はどこですか?

Q45 ふだん、週に何回入浴していますか?

Q46 普段の入浴はどのような方法で何人の介助を受けて実現していますか。(ex: 浴室で椅子を利用し浴槽では2名の介助者で支えてもらうなど)

Q47 普段の生活において、洗髪はどこでどのような洗い方をしていますか。(浴室で頭を下げて、後ろは洗ってもらう。など)

Q48 今回の旅行中、入浴の希望はありますか。(シャワーのみか入浴も行うか、回数の希望など。)

Q49 衣類着脱?

Q50 普段の生活において衣類着脱は具体的にどのようにしていますか?

Q51 誰の介助で実現していますか?
患側、可動域を確認する。

Q52 夜間の寝返りについて

Q53 介助が必要な方へ 夜間の寝返り介助は何回必要か。
希望時刻を記載してください。

Q54 その他、あなたの障がいについてや、今回の旅で気になっていること、心配ごとがあれば、もれなくお書きください。

Q55 あなたの障がいのことを理解し、今回の旅にでかけることを支援してくれる人はいますか? いれば、その人の 名前と連絡先を教えてください。支援の手をつなぎたいと思います。
氏名 
職業 
所属先 
あなたとの関係 
住所 
電話番号 
メールアドレス 

質問にお答えいただき、ありがとうございました。
入力したら 送信してください。


個人情報についての相互のお約束と確認
個人情報につきましては、扱い者は守秘義務を守ることを約束します。えあけあの旅行介助活動に必要な場合のみ使用いたします。が、それ以外のケースの場合は、その都度、ご本人に問い合わせし、確認いたします。
同意

入力内容をよくご確認のうえ、「送信する」ボタンをクリックしてください。