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旅行介助サポーターを見つけたい


トラベラー・旅に出かけたいヒアリングフォーム①

(旅に出かけるごとに毎回記載してください)

Step 1.
どこへ旅しますか?
あなたが出かけたい旅の概要を教えてください。


お名前必須 
メールアドレス必須 


Q1 いつ? 何月何日から何月何日まで。日程の変更はできますか? 必須

Q2 あなたの行きたい旅の概要を教えてください。必須

Q3 何日間旅したいですか?

Q4 どこから? ex: 東京駅丸の内南口 車いす待合所から。

Q5 どこへ? 何県 何市へ。観光地名など ex: 鳥取砂丘を楽しみ、三朝(みささ)温泉に泊まりたい。

Q6 同行者はおられますか? だれと? ex : 高齢の夫と
 だれと?

Q7 今回の旅の目的はなんですか? ex: お墓参り とか 観光

Q8 今回の旅で、ぜひ実行したいことはなんですか?

Q9 旅の手配は進んでいますか?

「手配中」「手配済み」の内容は?

依頼先の旅行会社名

Q10 利用する予定の移動手段にチェックを入れてください。

Q11 旅のトータル予算はどれくらいですか?

Q12 今回、旅行介助サポーターにお願いしたいことはなんですか? 必要とする介助内容にチェックをつけてください。

Q13 ご自身が使う旅道具は何ですか?

Q14 今回の旅で、あなたが心配していることはなんですか? 具体的に上げてください。 ex: 排せつ

Q15 旅行かばんの整理

Q16 旅行かばんのパッキングについて

Q17 旅行かばんの運搬について

Q18 買い物、ショッピングについて お金を財布から出し、買いたい商品をかごに入れて運び、レジにして支払えますか?

Q19 会話・コミュニケーションに関して

Q20 旅行介助サポーターの同行介助費用 や 「旅こもん(顧問)旅相談」費用の支払い方法は以下の何をご希望ですか?

Q21 その他 なんでも 気になっていることがあれば、お書きください。


個人情報についての相互のお約束と確認
個人情報につきましては、扱い者は守秘義務を守ることを約束します。えあけあの旅行介助活動に必要な場合のみ使用いたします。が、それ以外のケースの場合は、その都度、ご本人に問い合わせし、確認いたします。
同意

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